H.Pylori و اهمیت تشخیص آن

دسته بندی :آموزشی, پنل عفونی, سلامت 13 سپتامبر 2022 98

H.Pylori میهمان ناخوانده...!

اچ پایلوری

امروزه اکثر ما اطلاع داریم که H. Pylori چیست اما آیا با روش های تشخیص H. Pylori هم آشنایی داریم؟ هلیکوباکترپیلوری (H.pylori) یک باکتری گرم‌منفی است و این توانایی را دارد که در محیط اسیدی معده انسان (pH مجرا = 1.2-3.5) با تحرک تاژک‌ و یا از طریق سیگنالینگ کموتاکسی، و همچنین با فعالیت اوره‌آز و تولید آمونیاک زندگی کند. تاژک‌ها تحرک ایجاد می‌کنند و اجازه حرکت سریع در محلول‌های چسبناک مانند لایه مخاطی پوشاننده سلول‌های اپیتلیال معده را می‌دهند. شکل مارپیچ آن‌ها همچنین امکان نفوذ به لایه مخاطی را با حرکات چرخشی در خلاف جهت عقربه‌های ساعت می‌دهد. آمونیاک حاصل از فعالیت اوره‌آز هلیکوباکتر پیلوری است که اوره را به آمونیاک و گاز CO2 تبدیل می‌کند.

سرطان معده یک بیماری بدخیم رایج در سراسر جهان است که در سال‌های اخیر میزان مرگ و میر بالایی داشته است و WHO هلیکوباکتر پیلوری (HP) را به عنوان عامل سرطان‌زای کلاس یک سرطان معده در سال 1994 معرفی کرده است. در سال‌های اخیر، ارتباط بین HP و سرطان معده مورد توجه فزاینده‌ای قرار گرفته است. با این حال، مکانیسم بیماری‌زایی خاص HP نامشخص است. سویه های HP حامل CagA دارای خطر بیشتری برای ایجاد سرطان معده هستند و نتایج بالینی بدتری دارند.

 

مکانیسم بیماری‌زایی H.Pylori

به طور خلاصه، چهار مرحله برای کلونیزاسیون و پاتوژنز هلیکوباکترپیلوری حیاتی است:

1-  بقا در شرایط اسیدی معده: در ابتدای عفونت و پس از ورود میکروارگانیسم به معده میزبان، H.Pylori از فعالیت اوره‌آز خود برای خنثی کردن شرایط اسیدی متخاصم استفاده می‌کند.

 

2-  حرکت به سمت سلول‌های اپیتلیوم از طریق تحرک با واسطه تاژک

 

3-  اتصال به گیرنده های میزبان توسط چسبنده‌ها: برهم‌کنش‌ بین مولکول‌های چسبنده سطح باکتری و گیرنده‌های سطح سلول‌های میزبان و در نهایت کلونیزاسیون موفقیت آمیز و ایجاد عفونت پایدار

 

4-  ایجاد آسیب بافتی توسط انتشار سم (توکسین باکتریایی): آزادسازی چندین پروتئین/توکسین مؤثر از جمله ژن A مرتبط با سیتوتوکسین (CagA) و سیتوتوکسین واکوئله کننده A یا VacA که باعث آسیب بافت میزبان می‌شود. همچنین ترشح کموکاین‌ها توسط لایه اپیتلیوم معده برای شروع ایمنی ذاتی و فعال کردن نوتروفیل‌ها و در نتیجه تشکیل بیماری‌های بالینی مانند گاستریت و زخم معده.

تشخیص اچ پایلوری

علائم ابتلا به H.pylori

اکثر افراد مبتلا به عفونت هلیکوباکتر پیلوری هرگز علامتی نخواهند داشت که دلیل این موضوع نامشخص است. برخی از افراد ممکن است با مقاومت بیشتری در برابر اثرات مضر هلیکوباکترپیلوری متولد شوند. مشخص نیست که عفونت هلیکوباکتر پیلوری بدون زخم باعث درد شکم می‌شود یا خیر. هنگامی که علائم با عفونت هلیکوباکترپیلوری رخ می‎دهد، معمولاً به گاستریت یا زخم معده مربوط می‌شود و ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• درد یا ناراحتی در قسمت بالای شکم

• درد معده که ممکن است زمانی که معده شما خالی است بدتر شود

• احساس سیری بعد از خوردن مقدار کمی غذا

• نفخ

• گاز

• از دست دادن اشتها

• مدفوع تیره (با گاستریت یا زخم)

• حالت تهوع

• استفراغ

H.Pylori

اگر H.pylori درمان نشود چه اتفاقی میفتد؟

به دلیل سازگاری قوی H.pylori با زیستگاه طبیعی آن یعنی معده، عفونت با این باکتری پایدار و معمولا مادام‌العمر است. اگر عفونت هلیکوباکترپیلوری در ابتدا درمان نشود، می‌تواند علائم شکمی مانند حالت تهوع، استفراغ، درد و اسهال را ایجاد کند. عفونت طولانی مدت درمان نشده می‌تواند منجر به عوارض زیر شود:

 

• التهاب حاد و مزمن مخاط معده (Acute and chronic gastritis)

 

• بیماری های گوارشی: عفونت با این باکتری مخاط محافظ معده و اثنی‌عشر را ضعیف می‌کند و به اسید اجازه می‌دهد تا به لایه حساس زیرین نفوذ کند. اسید و باکتری، هر دو، پوشش داخلی را تحریک می‌کنند و باعث ایجاد زخم می‌شوند. داده‌های کشورهای توسعه یافته نشان داده است که خطر ابتلا به بیماری زخم معده (PUD) در طول زندگی افراد مبتلا به عفونت هلیکوباکترپیلوری ، 3 تا 10 برابر بیشتر است. تقریباً 50 درصد از بیماران مبتلا به بیماری زخم پپتیک مرتبط با هلیکوباکترپیلوری در عرض 1 سال دچار عود زخم شدند. ریشه‌کنی هلیکوباکترپیلوری به‌طور چشمگیری سیر طبیعی PUD را تغییر می‌دهد و تقریباً به‌طور کامل از عود زخم جلوگیری می‌کند.

 

• گاستریت آتروفیک، متاپلازی روده و سرطان معده: التهاب مزمن ناشی از هلیکوباکترپیلوری در نهایت می‌تواند منجر به از دست دادن ساختار طبیعی مخاط معده همراه با تخریب غدد معده، جایگزینی با فیبروز و اپیتلیوم روده‌ای (متاپلازی) شود. خطر گاستریت آتروفیک به گسترش و الگوی التهاب مزمن فعال بستگی دارد. سرطان معده شدیدترین پیامد عفونت هلیکوباکترپیلوری است. تحقیقات نشان می‌دهد که هلیکوباکتر پیلوری خطر ابتلا به سرطان معده را تا شش برابر افزایش می‌دهد. در کشورهای توسعه‌یافته، 60% تا 80% سرطان‌های معده مربوط به حضور طولانی ‌مدت هلیکوباکترپیلوری است.

 

• سوء هاضمه بدون زخم (Non-ulcer dyspepsia) : سوء هاضمه غیر زخمی یا عملکردی، به معنی وجود علائم درد و پریشانی دستگاه گوارش فوقانی بدون هیچ‌گونه ناهنجاری ساختاری قابل تشخیص، به ویژه از طریق آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی می‌باشد. (علائم سوء هاضمه ممکن است یک ویژگی شبیه رفلاکس با علائم غالب سوزش سر دل و استفراغ داشته باشند، ؛ همچنین ممکن است به صورت علائم شِبه ناتوانی گوارشی با سیری زودرس و حالت تهوع پدیدار گردد.) وقوع این علائم با هم بسیار رایج است.

 

• لنفوم MALT معده (Mucosa Associated Lymphoid Tissue (MALT) lymphoma Gastric): مخاط معده به طور معمول حاوی بافت لنفاوی نیست، اما MALT تقریباً همیشه در پاسخ به کلونیزاسیون هلیکوباکترپیلوری ظاهر می‌شود. به طور خاص، تشخیص بر اساس ویژگی‌های میکروسکوپی بافت‌شناسی و نشان دادن کلونی باکتری توسط ایمونوهیستوشیمی یا تکنیک‌های مولکولی، مانند PCR است. تقریباً تمام بیماران لنفوم MALT هلیکوباکترپیلوری مثبت هستند و افراد مبتلا به هلیکوباکتر پیلوری مثبت به طور قابل‌توجهی در معرض خطر ابتلا به لنفوم MALT معده هستند.

 

• اختلالات خارج از دستگاه گوارش (Extra-gastroduodenal disorders): هلیکوباکتر پیلوری همچنین می‌تواند بر روی اندام‌های خارج از دستگاه گوارش نیز تأثیر بگذارد، اما این دسته چندان رایج نیستند. امروزه می‌دانیم که هلیکوباکترپیلوری می‌تواند پوست، کبد و قلب را آلوده کند و این عفونت‌ها ممکن است باعث ایجاد چندین حالت بیماری از جمله بیماری عروق کرونر قلب، اختلالات پوستی مانند روزاسه و کهیر با علت نامشخص، بیماری خودایمنی تیروئید، کم‌خونی فقر آهن، اسکلرودرمی، میگرن و سندرم گیلن باره شوند.

 

آیا H.pylori مسری است؟

بله، هلیکوباکترپیلوری می‌تواند از فردی به فرد دیگر سرایت کند. هلیکوباکترپیلوری در بزاق، پلاک روی دندان‌ها و مدفوع یافت می‌شود. عفونت می‌تواند از طریق بوسیدن و با انتقال باکتری از دست افرادی که پس از اجابت مزاج آن‌ها را به‌خوبی نشسته‌اند، منتقل شود. هلیکوباکتر پیلوری ممکن است از طریق آب و غذای آلوده نیز پخش شود.

تشخیص H.Pylori

روش‌های تشخیصی H.pylori

غربالگری زودهنگام، درمان و ریشه‌کنی H.Pylori اهمیت زیادی در پیشگیری از سرطان معده دارد. روش‌های مختلف موجود برای تشخیص عفونت هلیکوباکترپیلوری را می‌توان بر اساس تهاجمی بودن آن‌ها (تهاجمی یا غیرتهاجمی) و زمان بندی نسبت به درمان (قبل یا بعد از درمان) طبقه‌بندی کرد.

 

• روش تشخیصی بافتشناسی: مزیت این روش، تشخیص تغییرات در مخاط معده است. این روش نیاز به مداخله آندوسکوپی دارد که استفاده از آن را محدود می‌کند.

 

• کشت: این مسیر تشخیصی به روش‌های کم تهاجمی مانند نمونه‌گیری شیره معده یا string test نیاز دارد. هنگامی که کشت با محیط و معرف‌های مناسب انجام می‎‌شود، معمولاً هم حساسیت بالا (بیش از 90%) و هم اختصاصیت بالا (100%) دارد. با این‌حال، حساسیت و ویژگی ممکن است تحت تأثیر شرایط خاصی مانند خونریزی باشد. کشت معمولا پس از دو شکست درمانی استفاده می‌شود؛ با این حال، با توجه به افزایش نرخ شکست درمان هلیکوباکترپیلوری، انجام زودتر کشت (یعنی قبل از دو شکست درمانی) توصیه می‌شود. توجه به این نکته مهم است که بسته به تجربه کارشناس آزمایشگاه، کیفیت نمونه و محیط انتقال، کیفیت کشت نیز مستعد تغییر است.

 

• واکنش زنجیره­ای پلیمراز (PCR): PCR را می‌توان بر روی نمونه‌های جمع‌آوری شده از هردو روش تهاجمی یا غیرتهاجمی و با تعداد محدود باکتری انجام داد. PCR همچنین می‌تواند برای تشخیص مقاومت به کلاریترومایسین استفاده شود و حتی پس از یک دوره طولانی درمان و زمانی که کشت قابل اجرا نیست نیز مفید است. با این حال، PCR می تواند DNA را از هر دو باکتری زنده و مرده تشخیص دهد که این موضوع ممکن است نتایج مثبت کاذب باعث شود.

 

• تست سریع اوره‌آز (RUT): حساسیت و اختصاصیت این روش تحت تأثیر حضور خون و زمان نگهداری نمونه است. همچنین زمانی که بیمار آنتی‌بیوتیک مصرف می‌کند یا از کاهش اسید معده رنج می‌برد، خطر نتایج منفی کاذب وجود دارد. این روش تشخیصی نیز نسبتا سریع است و بسته به تراکم باکتری‌ها، نتایج بین چند دقیقه تا 24 ساعت به دست می‌آید.

 

• تست تنفس اوره (UBT): این روش بر فعالیت اوره‌آز هلیکوباکترپیلوری تکیه دارد (مصرف اوره با کربن رادیواکتیو 14 و تبدیل به CO2 و NH3). UBT معمولاً به عنوان یک روش پایش برای تشخیص پس از هفته 4 تا 6 درمان استفاده می‌شود. این روش مقرون‌به‌ صرفه است و دارای حساسیت بالا است؛ با این حال، نیازمند دسترسی به بخش پزشکی هسته‌ای و دستگاه مورد استفاده گران قیمت دارد. این روش همچنین مستعد نتایج منفی کاذب است که می‌تواند در بیماران تحت درمان با آنتی بیوتیک‌ها یا مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPI) و همچنین بیمارانی که از گاستریت غالب رنج می‌برند، اتفاق بیفتد. به طورکلی، UBT نسبت به بیوپسی حساس‌تر است، به‌ویژه در موارد توزیع متوسط یا تکه تکه باکتری‌ها. بدلیل استفاده ار کربن رادیواکتیو، استفاده از آن در کودکان، زنان باردار و احتمالاً زنان در سنین باروری منع مصرف دارد.

 

• آزمایش آنتی ژن مدفوع (SAT): یک نوع EIA است که برای تشخیص یا پایش درمان استفاده می‌شود. SATهای مختلف ارزیابی شده، حساسیت و ویژگی‌های متفاوتی را نشان داده‌اند (حساسیت: (48.9%-100%)، اختصاصیت: (87%-94.4%)). SATهایی که از آنتی‌بادی‌های مونوکلونال استفاده می‌کنند نسبت به SATهایی که از آنتی‌بادی‌های پلی‌کلونال استفاده می‌کنند در هر دو شرایط قبل و بعد از درمان برتری دارند.

 

• روش‌های غیر تهاجمی سرولوژی: در میان انواع مختلف تست‌های سرولوژیکی موجود، رایج‌ترین مورد استفاده، آنزیم ایمونواسی (EIA) است. EIA دارای حساسیت و ویژگی 60%-100% است. این روش به طور ویژه باید برای بیمارانی که قبلا از مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPIs) استفاده می‌کردند، یا از زخم‌های خونریزی دهنده یا آتروفی معده رنج می‌بردند، در نظر گرفته شود. یکی از اشکالات سرولوژی، ماندگاری آنتی‌بادی‎ها حتی پس از ریشه‌کنی عفونت است. نکته مهم این است که سرولوژی یک روش مقرون به صرفه است و می‌تواند برای حذف عفونت و غربالگری مفید باشد. آزمایش‌های سرولوژیک با استفاده از نمونه‌های ادرار یا بزاق نیز در نظر گرفته شده‌اند، اما سودمندی آن‌ها به دلیل کاهش دقت نتایج محدود شده است.

 

 عفونت هلیکوباکتر پیلوری چگونه درمان می شود؟

درمان موفقیت آمیز هلیکوباکتر پیلوری می‌تواند به بهبود زخم، جلوگیری از عود زخم و کاهش خطر عوارض زخم (مانند خونریزی و سرطان) کمک کند. موثرترین درمان برای هلیکوباکتر پیلوری شامل داروهایی است که باید به مدت دو هفته مصرف شوند و درمان سه‌گانه نامیده می‌شود که شامل موارد زیر است:

مهارکننده‌های پمپ پروتون مانند امپرازول، پانتوپرازول، پریواسید (لانسوپرازول) و رابپرازول

بیسموت ساب سالیسیلات

دو آنتی‌بیوتیک مختلف (مترونیدازول و تتراسایکلین یا مترونیدازول و آموکسی‌سیلین)

موثرترین تجویز درمانی ممکن است متناسب با مقاومت آنتی‌بیوتیکی شما متفاوت باشد. برای به‌دست آوردن حداکثر نتایج از درمان هلیکوباکترپیلوری، مصرف کل دوره تمام داروها مهم است. پس از تکمیل درمان هلیکوباکترپیلوری، معمولاً آزمایشات مکرر برای اطمینان از ریشه‌کن شدن باکتری انجام می‌شود که معمولاً با آزمایش تنفس یا آزمایش مدفوع در دوره follow-up انجام می‌شود. آزمایش خون برای follow-up توصیه نمی‌شود. آنتی‌بادی شناسایی شده توسط آزمایش خون اغلب به مدت چهار ماه یا بیشتر پس از درمان و حتی پس از از بین بردن باکتری در خون باقی می‌ماند.

لینک کوتاه: